1、发病前患者常有上呼吸道感染史,发病常随季节变动、且具有一定的流行性。2、患者血中有病毒抗体存在(抗体的效价高度和病期相一致),最常见的是柯萨奇病毒抗体,其次是腺病毒抗体、流感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。虽然已有报告,从亚急性甲状腺炎患者的甲状腺组织中分离出腮腺炎病毒,但亚急性甲状腺炎的原因是病毒的确实证据尚未找到。3、另外,中国人,日本人的亚急性甲状腺炎与HLA-Bw35有关连,提示对病毒的易感染性具有遗传因素,但也有患者与上述HLA-Bw35无关。4、亚急性甲状腺炎常继发于流行性感冒和病毒性腮腺炎,故一般认为其病因可能是病毒感染。感染可破坏甲状腺滤泡,释放出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应。在组织切片上可见到白细胞浸润和很多吞噬有胶体颗粒的巨细胞。检查:白细胞计数及中性粒细胞正常或偏高,红细胞沉降率增速,血清蛋白结合碘或血清T3、T4、FT3与FT4浓度升高,甲状腺摄碘率降低,甲状腺扫描可见甲状腺肿大,但图象显影不均匀或残缺,亦有完全不显影的。治疗: 1、肾上腺皮质激素、适用于持续发热 疲乏无力,全身症状较重,甲状腺明显肿大或疼痛显著者。常用强的松,剂量为30mg/日,用药1~3天后发热和疼痛往往迅速缓解,一周后甲状腺肿常迅速缩小。病情好转后,可根据红细胞沉降率逐步递减激素用量,全程约1~2个月。有甲状腺机能减退者应加服甲状腺片以消除症状。 2、消炎镇痛剂 如消炎痛,阿斯匹林疗程一般在二周以上。
癌胚抗原是大肠癌组织产生的一种糖蛋白,作为抗原可引起患者的免疫反应。此种抗原称为癌胚抗原(carcino-embryonic antigen CEA),可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌,也存在于正常胚胎的消化管组织中,在正常人血清中也可有微量存在。 癌胚抗原是一个广谱性肿瘤标志物,它能向人们反映出多种肿瘤的存在,对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物,但其特异性不强,灵敏度不高,对肿瘤早期诊断作用,CEA最初发现于结肠癌和胎儿肠组织中,故名癌胚抗原。CEA升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病,15%~53%的病人血清CEA也会升高,所以CEA不是恶性肿瘤的特异性标志,在诊断上只有辅助价值。此外,血清CEA水平与大肠癌的分期有明确关系,越晚期的病变,CEA浓度越高。97%的健康成人血清CEA浓度在2.5μg/L以下。原发性结肠癌患者CEA增高占45-80%。除原发性结肠癌以外,胰腺癌、胆管癌、胃癌、‘食管癌、腺癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系统的肿瘤阳性率也很高,一般在50-70%。 良性肿瘤、炎症和退行性疾病,如结肠息肉、溃疡性结肠炎、胰腺炎和酒精性肝硬化变病人CEA也有部分升高,但远远低于恶性肿瘤,一般小于20μg/L,CEA超过20μg/L时往往提示有消化道肿瘤。所以测定CEA可以作为良性与恶性肿瘤的鉴别诊断依据。为消化道肿瘤的辅助诊断指标。 [参考值]≤5.9μg/L
《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)。已被认可并应用于临床实践的手术适应证:(1)胃癌探查及分期。(2)胃癌肿瘤浸润深度<T4a期并可达到D2 根治性切除术。(3)胃癌术前分期为ⅠⅡⅢA期。(4)晚期胃癌短路手术。可作为临床探索性手术适应证:(1)胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期并可达到D2根治性切除术。(2)晚期胃癌姑息性胃切除术。手术禁忌证(1)肿瘤广泛浸润周围组织。(2)胃癌急诊手术(如上消化道大出血)。(3)有严重心肺肝肾疾病,不能耐受手术。(4)凝血功能障碍。(5)妊娠期患者。(6)不能耐受CO2气腹。手术设备与器械常规设备与器械(1)常规设备:高清晰度摄像显示系统或3D摄像显示系统全自动高流量气腹机冲洗吸引装置录像和图像储存设备。(2)常规器械:30°镜头气腹针5~12mm套管穿刺针(Trocar)分离钳无损伤胃肠抓钳剪刀持针器血管夹和施夹器标本袋荷包钳等。特殊设备与器械(1)特殊设备:超声刀结扎束高能电刀电凝器手辅助器。(2)特殊器械:各种型号直线切割吻合器和圆形吻合器。手术方式与种类手术方式(1)全腹腔镜胃癌根治术:胃切除淋巴结清扫消化道重建均在腹腔镜下完成,技术要求较高。(2)腹腔镜辅助胃癌根治术:又称小切口辅助手术,胃游离淋巴结清扫在腹腔镜下完成,胃切除或吻合经腹壁小切口辅助完成,是目前应用最多的手术方式。(3)手辅助腹腔镜胃癌根治术:在腹腔镜手术操作过程中,经腹壁小切口将手伸入腹腔,进行辅助操作,完成手术。手术种类(1)腹腔镜远端胃切除术。(2)腹腔镜全胃切除术。(3)腹腔镜近端胃切除术。(4)腹腔镜胃切除联合邻近脏器切除术。(5)腹腔镜保留幽门胃大部切除术。(6)腹腔镜节段胃大部切除术。(7)腹腔镜胃局部切除术。(8)腹腔镜姑息性胃切除术。(9)腹腔镜非切除手术(胃空肠吻合旁路术胃造口术空肠造口营养管放置术等)。手术基本原则手术根治切除范围手术根治切除范围遵循开腹手术的原则。无淋巴结转移的早期胃癌行D1或D1+胃切除术;早期胃癌伴区域淋巴结转移或局部进展期胃癌手术范围应包括切除≥2/3胃和D2淋巴结清扫。胃切除范围:局限型胃癌胃切缘距肿瘤应>3cm,浸润型胃癌胃切缘距肿瘤应>5cm。食管胃结合部癌食管切缘距肿瘤应>3cm,切缘可疑时应行术中快速冷冻切片病理学检查。侵犯幽门管的肿瘤,十二指肠切缘距肿瘤应>3cm。早期胃癌患者具备条件时,可考虑行保留迷走神经或保留幽门等保留功能手术。胃周淋巴结清扫范围:应按胃癌分期方法的规定,清扫足够范围的淋巴结。(1)腹腔镜胃癌D0淋巴结清扫术。(2)腹腔镜胃癌D1淋巴结清扫术。(3)腹腔镜胃癌D1+淋巴结清扫术。(4)腹腔镜胃癌D2根治术。原则上前两种淋巴结清扫范围主要适用于早期胃癌局限于黏膜内或黏膜下无淋巴结转移者,或因高龄全身伴发疾病不能难受长时间手术者。对进展期胃癌及侵犯黏膜下层伴淋巴结转移的早期胃癌,原则上应行D2淋巴结清扫术。对胃中上部癌是否行脾门淋巴结清扫,可参考以下原则:(1)胃小弯侧癌由于很少转移至脾门,在探查脾门淋巴结无肿大情况下,可不行脾门淋巴结清扫。(2)胃上部大弯侧进展期癌,当第4sb组或第11d组淋巴结疑有转移或术中快速冷冻切片病理学检查结果显示有转移时,应考虑行第10组淋巴结清扫。不同部位胃癌淋巴结清扫范围参考日本第14版胃癌治疗规约:①全胃切除术:D0根治术淋巴结清扫范围小于D1 根治术;D1根治术清扫第1~7组淋巴结;D1+根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上,清扫第8a911p组淋巴结;D2 根治术在D1 根治术淋巴结清扫范围基础上,清扫第8a91011p11d12a组淋巴结;侵犯食管的胃癌D1+根治术淋巴结清扫应增加第110组淋巴结,D2 根治术应增加第1920110111组淋巴结。②远端胃大部切除术:D0根治术淋巴结清扫范围小于D1根治术;D1根治术清扫第134sb4d567组淋巴结;D1+根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上,清扫第8a9组淋巴结;D2根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上,清扫第8a911p12a组淋巴结。③保留幽门的胃大部切除术:D0根治术淋巴结清扫范围小于D1根治术;D1根治术清扫第134sb4d67组淋巴结;D1+根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上,清扫第8a9组淋巴结。④近端胃大部切除术:D0根治术淋巴结清扫范围小于D1根治术;D1根治术清扫第1234sa4sb7组淋巴结;D1+根治术在D1 根治术淋巴结清扫范围基础上,清扫第8a911p组淋巴结;侵犯食管的胃癌D1+根治术淋巴结清扫应增加第110组淋巴结。无瘤操作原则术中应先在血管根部结扎静脉动脉,防止肿瘤经血循环播散,同时清扫淋巴结,然后分离切除标本。术中应操作轻柔,采用锐性分离,少用钝性分离,尽量做到不直接接触肿瘤,避免淋巴结破损,防止肿瘤扩散和局部种植。对于浆膜层受侵犯者,可采用覆盖法或涂抹各类胶予以保护。肿瘤定位由于腹腔镜手术缺少手的触觉,部分早期胃癌定位困难,可采用术前钡剂造影检查内镜下注射染料及术中胃镜等帮助定位。特别是全腹腔镜远端胃癌根治术胃的离断位置应准确测量。中转开腹手术腹腔镜手术过程中,出现以下情况应及时中转开腹:(1)术中发现肿瘤浸润周围组织,腹腔镜下切除困难。(2)术中发现淋巴结融合成团,腹腔镜下清扫困难。(3)不能明确肿瘤切缘或肿瘤切缘可疑阳性。(4)术中出血,腹腔镜下不能有效控制。保护切口标本取出时应注意保护切口,防止切口肿瘤种植。术毕腹腔冲洗术毕应行腹腔冲洗,以尽量清除腹腔内游离肿瘤细胞。冲洗液量应>3000mL,可选用蒸馏水5-氟尿嘧啶等。术中脱落细胞病理学检查阳性者,或腹膜转移者,可考虑选择体外热循环持续恒温体腔热灌注技术。术前准备(1)通过CTEUS钡剂造影等检查,明确肿瘤部位范围分期有无食管及邻近组织侵犯。(2)检查了解腹腔肝脏等远处转移情况和腹膜后肠系膜淋巴结肿大情况。(3)准确评估并合理处理可能影响手术的伴发疾病,如高血压病冠心病糖尿病呼吸功能障碍肝肾疾病等。(4)纠正贫血低蛋白血症和水电解质酸碱代谢平衡紊乱,改善患者营养状况。(5)幽门梗阻者需术前洗胃,纠正低蛋白血症,以减轻水肿。(6)术前1d进食流质食物,手术当日禁食,放置胃管,抽空胃内容物。(7)预防性使用抗生素。术后处理及手术并发症术后处理(1)密切观察患者生命体征引流物性质和量。(2)维持水电解质酸碱代谢平衡,给予抗生素防治感染。(3)肛门排气后可进食流质食物,逐渐过渡至常规食物。手术常见并发症及处理腹腔镜胃癌根治术并发症包括腹腔镜手术特有并发症和胃手术相关并发症。腹腔镜手术特有并发症:(1)气腹相关并发症:可能出现高碳酸血症或心肺功能异常。预防措施:术中严密监测气腹压力,观察Trocar位置,尽量避免出现广泛皮下气肿,术中保持良好的肌肉松弛度,尽量缩短手术时间。一旦出现上述情况应尽快结束手术,排除腹腔内残余CO2;并与麻醉医师沟通,适当增加潮气量。(2)穿刺相关并发症:建立气腹或Trocar穿刺入腹腔时,可能损伤腹腔内血管及肠管。穿刺时提起腹壁并注意穿刺深度,无法确定的情况下,可采用开放法置入第1个Trocar。一旦发现损伤,应及时中转开腹,及时缝合修补损伤血管或肠管。(3)Trocar疝:好发于老年腹壁薄弱患者。关闭>10mm的Trocar孔时,应行全层缝合,不能仅缝合皮肤层,同时去除引起患者腹内压升高的因素。一旦发生Trocar疝,应手术修补腹壁缺损。胃手术相关并发症:(1)腹腔内出血:是导致术中中转开腹及术后行再次手术的重要原因之一。术中选择正确的手术入路及解剖层面,术后密切观察腹腔引流管,必要时行中转开腹或再次手术。(2)术中相邻脏器损伤:术中可能损伤肝脏胰腺脾脏十二指肠结肠等。术者应熟悉胃周脏器解剖位置及结构,选择正确手术入路,沿正确手术平面进行分离,避免误伤。(3)术中血管损伤:熟悉血管正常解剖位置和变异情况,显露正确手术平面,熟练使用各种电能量设备。一旦发现术中出血,术者应沉着冷静,团队密切配合,正确使用止血工具。(4)吻合口出血:术中采用合适的切割闭合器和吻合器,吻合口加固缝合。一般术后吻合口出血经保守治疗能治愈;对较大出血,应再次行手术止血。(5)吻合口漏:术中选用合适吻合方法和吻合器械,操作规范,确保吻合口良好的血供和无张力,及时纠正贫血及低蛋白血症。一旦发生吻合口漏应予通畅引流,必要时再次行手术治疗。(6)十二指肠残端漏:避免十二指肠裸化时热损伤和离断时张力过大。一旦发生十二指肠残端漏,应行腹腔引流和肠外营养支持等保守治疗;若失败或合并其他并发症时,应行手术治疗。(7)胰液漏和胰腺炎:术后胰液漏和胰腺炎偶有发生。发生后应予腹腔双套管冲洗引流及抑制胰腺外分泌,必要时行手术引流及灌洗。(8)淋巴漏:术中根据具体情况,妥善处理淋巴管断端。发生淋巴漏,应予通畅引流肠外营养或不含脂类的肠内营养支持治疗及维持水电解质代谢平衡。(9)肠梗阻:包括输入襻和输出襻梗阻。多见于行BillrothⅡ式吻合术患者。术中应避免输入襻过长,操作应精细。肠梗阻保守治疗无效时,应及时行手术探查。(10)术后胃瘫综合征:术中尽量保留神经功能,减少手术应激。一旦发生胃瘫综合征,应予禁食胃肠减压及肠外营养或经通过吻合口的鼻空肠管行肠内营养支持等保守治疗。
阑尾黏液囊肿较罕见,手术切除的阑尾标本中约0.43%属此。阑尾的成熟细胞主要是黏液细胞,在黏液细胞尚有功能时阑尾发生梗阻,分泌的黏液存在腔内使阑尾形似囊肿,待阑尾腔内压力增加至一定程度,黏膜失去功能,上皮细胞变扁形,就不再分泌,所以阑尾黏液囊肿大小一般不超过3.0cm×8.0cm。阑尾黏液囊肿发病率低,起病缓慢,腹痛为隐痛,无急性感染时,症状和体征似慢性阑尾炎,常难以诊断,体积较大时可在体检中发现完整、周围无粘连的椭圆形肿物。且阑尾黏液囊肿由阑尾病变而来,易误诊为常见的阑尾脓肿,误诊率达94.6%,CT及B超检查仍是阑尾黏液囊肿术前与其他病变鉴别的重要手段。 阑尾黏液囊肿病例中,约有10%为恶性型,属于真性肿瘤。囊肿破裂后可在腹膜上种植形成腹膜假黏液瘤。手术后容易复发,或者发生腹腔种植等恶性行为,一般不发生淋巴及血行转移,多数因肠梗阻或肾衰竭死亡。因此在手术中应特别注意防护,切除阑尾囊肿时应勿使其破裂,1.有人认为术中发现囊肿破裂,除切除阑尾黏液囊肿外,一定要彻底清洗腹腔,腹腔内可注入氟尿嘧啶,预防腹腔假黏液瘤的发生。2.有人认为应该行 包括阑尾或者右半结肠切除,全大网膜切除、双附件切除,术中、术后早期的连续腹腔热灌注化疗,这样才能早期控制腹膜假性粘液瘤,有希望提高腹膜假性粘液瘤的手术疗效,也可以在三月后进行再次手术及术中术后的腹腔热灌注化疗。 本文系孙静锋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺影像报告数据系统(BI-RADS)(Breast Imaging – Reporting And Data System,BI-RADS),原来是指导乳腺X线诊断,2003年也增加了超声和MRI诊断。现在发展成为体表肿块良恶性判断的分类系统。BI-RADS评价被分成了不定类别(Assessment is Incomplete)(0类)和最终类别(Assessment is Complete – Final Categories)(1-6类,Categorie 1, 2, 3, 4, 5 and 6)。0类;不定类别需要进一步的影像学检查,如加摄其他X线投照体位、对比旧片、作超声或MR。BI-RADS 1类:阴性。BI-RADS 2类:良性。BI-RADS 3类:良性可能,需短期随访。BI-RADS 4类:可疑恶性,建议活检。4A:低度可疑。4B:中度可疑。4C:高度但不肯定。BI-RADS 5类:高度恶性。BI-RADS 6类:已经病理证实恶性。
甲状腺根据肿块在超声下显示的不同颜色折算成硬度,将弹性图像表现评为V级(0~4分): 0分,以囊性成分为主,表现为红蓝相间或蓝绿红相间。 1分,周围组织呈均匀的绿色。 2分,绿色为主,周边呈蓝色。 3分,杂乱的蓝绿相间分布。为临界点!大于等于3分考虑恶性肿瘤可能大! 4分,蓝色覆盖或周围区域为蓝色。
乳腺肿块分类有哪些?1、乳腺纤维瘤:乳腺纤维瘤是青年妇女最多见的良性肿瘤,大多为无疼性肿物,多在无意中发现;初期较小,但生长较快,长达3cm时生长缓慢或停止生长;呈圆形或卵圆形,边界清晰,多较隆突,扁平者较少,表面不甚光滑,细触之为小结节状,有些呈明显分叶状,中度硬,多无压痛,可自由推动。2、乳腺囊性增生病:乳腺囊性增生病是指乳管或腺泡的上皮增生及增生上皮处的乳管扩张或形成囊肿。此病好发于40岁前后的妇女,但青年妇女及年迈老妇亦可患之,自发病到就诊时间长短不一,最短者仅数日,最长者十余年。3、乳腺大导管乳头状瘤:乳腺大导管乳头状瘤是指自导管开口起至壶腹以下约1cm的一段乳管所发生的乳头状瘤。以单发为主,多发者少见。妇科专家介绍说临床上乳腺检查可表现为乳头溢液、疼痛、触及肿物三种情况,乳头溢液涂片细胞学检查,可见红细胞和上皮细胞,有时可见瘤细胞,但常常不能确定良性或恶性。大导管乳头状瘤癌变者甚属罕见,故不宜视为癌前病变。大导管乳头状瘤局部切除术后复发者很少,故对采用全乳切除治疗要慎重选择。4、脂肪瘤:脂肪瘤是体表最常见的良性肿瘤,可以发生在有脂肪组织的任何结构中,但以体表及乳房最多见。多发生于较肥胖的女性患者,发病年龄以30~50岁多见。主要表现为单个,圆形或分叶状柔软的肿块,边界清晰,生长缓慢,极少发生恶变。治疗以手术切除为主。但手术应彻底,若有残留,必将造成复发。切除组织应送病理检查,以免合并其他肿瘤而漏诊。5、乳房平滑肌瘤:平滑肌瘤最常见的好发部位是子宫,乳房内的平滑肌瘤极为少见。6、乳房错构瘤:非常罕见。临床上几乎难有正确诊断。主要表现为乳房内有包裹性肿块,活动度不大,生长缓慢,无不适。多见于青中年以后的女性。手术切除是唯一的治疗方法。7、其他软组织肿瘤:软纤维瘤:又称为皮赘或纤维上皮性乳头状瘤或纤维脂肪瘤。多发生于乳头部,肿瘤表面与周围皮肤基本一致,有一蒂与皮肤相连,质地柔软。皮赘较大且有碍美观者,应从蒂部,包括部分正常组织切除。其他比较少见的良性肿瘤有血管瘤、神经鞘瘤、颗粒细胞瘤等8、乳腺癌,一般活组织病理检查证实。
以前我们胆囊结石手术标准为:结石数量多或者≥2到3cm,胆囊壁钙化或者瓷性胆囊,胆囊息肉≥1cm,胆囊壁增厚≥3mm。』建议手术,其余随诊观察。现在医学界的主流认识是胆囊一旦发现接受就应该手术,仅2014年确诊胆囊癌患者58000多例。大部分和胆囊结石有关,胆囊癌恶性程度高,确诊困难,大部分不切除胆囊做病理检查很难确诊。胆囊癌一旦发现绝大部分人处于晚期,平均生存时间半年到一年。所以切记胆囊结石一旦发现需要做腹腔镜胆囊切除手术,保单取石复发率高发百分之四十,胆囊结石行成原因多样,一旦行成胆囊结石都伴随本身存在病变容易癌变,所以最好别保胆取石。
药物溶石耗时长、效果差:有研究表明连续两年服用鹅去氧胆酸,仅有13.5%能溶石成功,即使溶石成功胆囊结石复发率高达41.5%。如果溶成0.6-1cm结石掉入胆总管会引起胰腺炎及化脓胆管炎,一单引起胰腺炎和化脓胆管炎部分会危及生命。
1.Her-2人类表皮生长因子受体2(HER-2/neu),又名c-erbB-2基因。这是一种细胞癌基因,于胚胎发育时开始表达,成年后正常组织中少量表达,在细胞的正常分裂和生长中起一定的作用。病理状态下,HER-2基因过表达能够抑制肿瘤细胞凋亡,促进肿瘤新血管生成以及增加肿瘤细胞的侵袭力。临床意义:HER-2蛋白的表达在肿瘤细胞侵袭性生长或转移中起着一定的作用,表明具有HER-2蛋白表达的结直肠癌有更强的浸润与转移能力,预后更差。应用:检测HER-2蛋白的表达,可用于评估结直肠癌侵袭转移能力,对预后判断具有一定的临床意义;针对Her-2的靶向药,赫赛汀,在未来联合化疗中将发挥不可估量的价值。2.P53P53基因是一种抑癌基因,它通过参与细胞周期的负调控而调节细胞的增殖与分化,当发生缺失或突变后可促进细胞无限制生长,对肿瘤的发生、发展起重要作用。分类:野生型和突变型,其中野生型存在于人体正常组织中,免疫组化不易检测,突变型P53基因会导致细胞异常增殖,能用免疫组化所检测。临床意义:肿瘤组织中P53蛋白高表达,即表明有P53基因突变,随着肿瘤的进展,肿瘤组织分化越差,P53蛋白表达的阳性率明显升高;P53高表达的肿瘤具有较强的侵袭力、转移力,并与淋巴结转移密切相关,提示预后不良,可作为判断结直肠癌预后的一个重要指标。3.Ki-67Ki-67即细胞核相关抗原,定位于细胞核,是为DNA复制提供场所的核基质及染色体支架的一种组分,具有非组蛋白的特点。Ki-67广泛表达于增殖期细胞而不表达于静止期细胞的特性,使其成为评估细胞增殖的较好指标,可作为细胞增殖指数,其表达水平反映肿瘤细胞的增殖活性。其与肿瘤的恶性程度正相关。临床应用:作为敏感的细胞增殖相关核抗原,在多种肿瘤及癌前病变中均有异常表达,且与肿瘤的种植、浸润、转移潜能密切相关;强阳性代表着肿瘤细胞活跃增生,更容易发生侵袭、转移,预后不良。4.错配修复(MismatchRepair,MMR) 是正常机体重要的修复方式,当机体细胞复制、转录和翻译时,可能会出现碱基的错配,MMR的作用就是识别错配的碱基,通过转化使之恢复正常或具有正常的功能。当MMR基因发生胚系突变或甲基化时将导致MMR功能下降,致使DNA序列中的碱基错配、缺失或插入不能被修复,即可引起微卫星不稳定分析(microsatelliteinstability,MSI)。